Ревматология

Записки практикующего врача

Сетчатое ливедо

Иногда в описании симптомов «наших» ревматических заболеваний можно встретить следующий — сетчатое ливедо… Что это такое и настолько опасно??? Разберёмся 🙂

Ливедо (лат. livedo — синяк) — состояние кожи, характеризующееся ее неравномерной синюшной окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих кровеносных сосудов. Синонимы: лозовидное ливедо, кольцевидное ливедо, мраморная кожа.

А всегда ли патология?

Своеобразный мраморный окрас кожи может возникать и у здоровых людей.

Читать далее

Системная красная волчанка: новые лабораторные маркеры

Всем доброго дня) Сегодня поговорим про волчанку, любимую нашу системную 🙂 Все прекрасно знают, что волчанка в принципе не сахар, но есть случаи, когда прогноз ухудшается кратно. Это поражение почек и нервной системы. В данном случае прогноз зачастую весьма и весьма серьёзный.

Сложность ещё заключается в том, что эти поражения диагностируются порой слишком поздно, когда помочь уже проблематично😨 Не всегда обычные анализы и рутинное обследование позволяет именно предсказать и заподозрить развитие фатальных поражений при СКВ. Но ревматологи въедливые, они обязательно найдут какой-нибудь очередной полезный анализ.

Сегодня поговорим о 2 таких перспективных анализах. Один уже сейчас вполне реальный, второй — пока больше в теории.

Читать далее

Подагра: новые критерии болезни

Добрый день. Давно у нас не было тут подагры, исправляемся) Помните недавний пост про псориатический артрит, а именно вывод о том, что не всегда артрит и суставной синдром у пациентов с псориазом — это автоматически псориатический артрит. Вот с подагрой такая же «песня».

!!! Не всегда гиперурикемия у пациентов с суставными жалобами — это подагрический артрит. Так, мы много раз видели пациентов с ревматоидным артритом или остеоартрозом, у которых был выявлен повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Гиперурикемия может наблюдаться у пациентов с суставным синдромом на фоне злокачественных образований и тд. Так что не надо думать о подагре свысока)))

Мы с вами люди продвинутые, поэтому и критерии подагры сегодня рассмотрим новые. Но почему возникла необходимость пересмотра критериев? Прежде всего, потому что «старые» критерии обладали чувствительностью не более 75%. То есть у 25% пациентов подагрический артрит был установлен ошибочно!!!! У каждого 4!!!!

Читать далее

Псориатический артрит: стратегии лечения

Добрый день.

Есть такая организация под названием GRAPPA. Это группа по исследованиям и оценке псориаза и псориатического артрита, созданная исключительно для некоммерческих, образовательных и научных целей, в частности для содействия обмену информацией, связанной с псориазом и псориатическим артритом, взаимодействия между различными медицинскими специальностями, которые ведут пациентов с псориазом и псориатическим артритом.

Миссия GRAPPA: активизировать проведение научных исследований, диагностики и терапии псориаза и псориатического артрита.

В 2015 году GRAPPA выпустили рекомендации по стратегиям лечения пациентов с ПсА. Удобство этих рекомендаций заключается в том, что они чётко систематизированы и унифицированы, и представляют собой алгоритмы ведения пациентов с преобладанием того или иного поражения при ПсА. Вы и сами сейчас разберётесь в линиях терапии (1, 2, 3), буду указывать их стрелками.

Читать далее

Туберкулез: скрининг и мониторинг

Добрый день. Все пациенты, которым планируется лечение генно-инженерными биологическими препаратами знают об одном условии для получения этой терапии — обязательном обследовании на туберкулёз. Сегодня расскажу, как и когда проводится скрининг на туберкулёзную инфекцию. Обычно пациенты не интересуются, почему мы так тщательно исключаем именно туберкулёз. Почему именно его? А дело вот в чем…

Генные препараты воздействует на тонкие механизмы патогенеза болезней (в том числе, ревматических), блокируя биологически активные вещества, в частности, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Вы, вероятно, уже знакомы с ним из моих постов. Но дело в том, что эти вещества участвуют не только и не столько в развитии ревматических заболеваний, а принимают участие в огромном количестве процессов в организме, и далеко не всегда патологических. При патологии их просто может стать больше в разы. Итак, упомянутый ФНО-альфа играет очень важную роль в стабилизации туберкулёзной гранулёмы, не давая ей распасться. То есть в данном случае выполняет защитную функцию.
Что же происходит, когда мы намерено снижаем концентрацию ФНО, назначая препараты-ингибиторы? Правильно, это ведёт к разрушению уже имеющейся гранулёмы и распространению процесса.

Читать далее

Монотерапия или комбинированная терапия?

Добрый вечер. Вы часто спрашиваете, есть ли преимущество у комбинированной терапии несколькими базисными и биологическими препаратами перед монотерапией метотрексатом? Кто-то годами принимает метотрексат и хорошо себя чувствует, а кому-то и комбинация нескольких препаратов не помогает.

Логично предположить, что комбинация нескольких препаратов за счёт сочетанного действия должна оказывать бОльший эффект. С другой стороны, чем больше препаратов, тем выше вероятность развития серьёзных побочных эффектов. Давайте сегодня разберёмся в преимуществах комбинированной терапии, и поговорим о том, что с чем сочетать.

Исследователи из Университета Калгари показали, что «тройная терапия» (метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин) и комбинация метотрексата и большинства генно-инженерных биологических препаратов имеют сходную эффективность у пациентов, не получавших ранее метотрексат (т.н. наивных) или после недостаточного ответа на метотрексат.

Читать далее

Депрессия при ревматических болезнях. Часть 2.

Механизмы развития тревожно-депрессивных расстройств.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). ГГНС в норме активируется в ответ на острый стресс, в том числе – на острое воспаление, протекающее с увеличением уровня провоспалительных веществ (фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов, интерферонов и тд). В результате острого стресса происходит стимуляция синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола корой надпочечников. Кортизол в физиологической концентрации оказывает иммуномодулирующий эффект – снижает синтез ПРОвоспалительных и увеличивает синтез ПРОТИВОвоспалительных цитокинов, предотвращая дальнейшую стимуляцию ГГНС и снижая воспаление, тем самым выполняя адаптивную функцию. Хронический стресс сопровождается хронической активацией ГГНС, что приводит к нарушению механизма связи между гормонами и может проявляться повышенной или пониженной выработкой глюкокортикоидов. Данные нарушения НЕ способствуют адаптации и связаны с развитием хронической боли, тревожных и депрессивных расстройств.

Читать далее

Депрессия при ревматических болезнях. Часть 1.

О депрессии я пыталась написать пост ещё несколько месяцев назад. Начинала и бросала… Почему? Прежде всего, потому что я не психиатр и не психолог, а писать банальные вещи типа «у многих больных развивается депрессия, у пациентов пониженный фон настроения и тд» мне не хотелось. Это всё и так понятно. Но о депрессивных состояниях у наших больных стали говорить все чаще и чаще. И депрессию даже стали выделять в качестве предиктора развития болезней суставов и соединительной ткани. Более того, депрессия усиливает проявления артрита и коррелирует с тяжестью системных проявлений. Ну и самое интересное: депрессия — это теперь не нечто эфемерное а ля «ах, доктор, что-то мне взгрустнулось», это что ни на есть настоящее патологическое состояние, которое если не потрогать, то уж «измерить» можно (я про определённые цитокины). Только вдумайтесь в эти данные…
Хроническое прогрессирующее течение заболеваний и сопутствующая пожизненная (порой) терапия сопровождаются развитием зачастую необратимых осложнений и побочных эффектов, проявляющихся изменением внешности, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, физическим дискомфортом и значительным ограничением функциональных возможностей больного. Психологические особенности позволяют одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, у других развиваются психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной коррекции.

Читать далее

Псориатический артрит: Устекинумаб

Сегодня расскажу вам про относительно новый препарат для лечения псориаза и псориатического артрита. Но давайте для начала разберёмся, когда вообще показана биологическая терапия при лечении псориаза и псориатического артрита:
  • среднетяжёлая и тяжёлая формы бляшечного псориаза:
  • недостаточный ответ на стандартную терапию после 6-14 недель терапии;
  • наличие противопоказаний к стандартным препаратам;
  • активный псориатический артрит.

Что такое активный ПсА?

  • не менее 5 болезненных и припухших суставов;
  • признаки рентгенологической деструкции суставов;
  • снижение повседневной физической нагрузки;
  • сопутствующие заболевания;
  • значительное снижение качества жизни пациента.

Какие преимущества даёт биологическая терапия?

  • избирательное воздействие на ключевые факторы развития болезни;
  • быстрое начало действия;
  • высокая эффективность;
  • торможение разрушения суставов;
  • возможность долгосрочного контроля болезни.

Что нового в терапии?
Устекинумаб (Стелара) — ингибитор интерлейкинов 12 и 23. Стелара одновременно блокирует синтез 2х цитокинов, что приводит к снижению продукции целого ряда воспалительных веществ. Это происходит на более раннем этапе, чем при применении ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). И соответственно эффект появляется быстрее. 
Стелара — это полностью человеческое антитело и следовательно обладает более низкой иммуногенностью. Это обеспечивает низкий риск возникновения аллергических реакций (в тч анафилаксии) и снижает риск развития «эффекта ускользания» со временем (то есть снижение эффективности биологического препарата).

Как быстро наступает эффект?

  • В отношении кожных проявлений эффект наступает уже к 3 инъекции.
  • Эффект в отношении суставов развивается несколько медленнее, но зато сохраняется длительное время.

Как долго сохраняется эффект? По результатам исследований почти 90% пациентов продолжают терапию спустя 4 года, то есть эффект сохраняется годами.

Какова безопасность? Частота развития серьёзных нежелательных явления сопоставима с плацебо.

Как применяется? Применяется по схеме: стартовая доза → через 4 недели → каждый 12 недель.

Когда целесообразно назначить препарат?

  • у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формами псориаза;
  • у пациентов с умеренной суставной активностью и сопутствующими кожными проявления;
  • у пациентов с ПсА и сопутствующими дактилитами и энтезитами;
  • у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности, метаболическим синдромом;
  • у детей с 12 лет за счёт высокого профиля безопастности и хорошего эффекта.

Препарат входит в перечень ЖНВЛП и перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий.

А что ещё? А эта новость уже для пациентов с волчанкой. Стелара проходит клинические испытания по применению при СКВ. Результаты пока отличные: по шка­ле ак­тивнос­ти бо­лез­ни спус­тя 24 не­дели терапии улучшения были отмечены у 60% пациентов.

Псориатический артрит: критерии CASPAR

Продолжаем дальше разговаривать про псориатический артрит, про эту «нескучную болезнь», как иногда называют ее ревматологи. И действительно скучать с псориазом и псориатическим артритом не приходится.

Сегодня речь пойдёт о классификационных критериях псориатического артрита, о тех признаках болезни, которые позволят нам поставить диагноз с большой долей вероятности. Почему это так важно? Ну потому что, как я уже писала, не всегда заболевание суставов и суставные жалобы у пациентов с псориазом связаны непосредственно с псориатическим артритом. И чтобы не заблуждаться были созданы критерии CASPAR.

Для постановки диагноза ПсА пациенты должны иметь воспалительное заболевание суставов (артрит, спондилит, энтезит) И КАК МИНИМУМ 3 балла из следующих ниже 5 категорий:

Читать далее

« Older posts