Поражение кисти занимает особое место в клинической картине хронических заболеваний суставов. Воспаление суставов кистей — типичное проявление системных ревматических заболеваний, и, в первую очередь, ревматоидного артрита (РА). Развивающийся при РА патологический процесс может вызывать повреждение любых структур кисти — суставов, связок, сухожилий, мышц, сосудов, нервов. Но все-таки ведущее место в клинической картине обычно занимает патология суставов. Ее характер во многом определяется стадией болезни. И сегодня поговорим о ранней стадии поражения суставов.

На ранней стадии симптоматика РА представлена в основном признаками воспаления синовиальной оболочки суставов. Со временем характерное для ревматоидного синовита хроническое прогрессирующее течение приводит к формированию стойких необратимых изменений суставов и околосуставных тканей. И на первый план выходят нарушения функции кистей, связанные с деформацией суставов.

Что характерно? Артрит сопровождается появлением болей в суставах, которые обычно усиливаются к утру или ночью и часто сочетаются с утренней скованностью. При осмотре отмечаются изменение конфигурации пораженных суставов, локальная болезненность при пальпации, а также нарушение функции суставов (ограничение подвижности суставов, снижение мышечной силы). Припухлость связана с воспалением и имеет мягкую консистенцию, а накопление жидкости (экссудата) определяется по наличию флюктуации (колебания), которую можно зафиксировать, попеременно сдавливая сустав в разных направлениях.

Еще одним важным признаком артрита является локальная болезненность, которая появляется при пальпации сустава. Она позволяет обнаружить синовит даже при отсутствии явной припухлости и учитывается как самостоятельный признак воспаления, хотя и не столь убедительный как видимое изменение контуров сустава. Для выявления болезненности пальпация обычно выполняется в проекции суставной щели. Болезненность пястно-фаланговых суставов можно также обнаружить при поперечном сжатии кисти. Положительный симптом сжатия кистей (/стоп) при наличии припухших суставов и утренней скованности не менее 30 мин позволяет с большой вероятностью предположить наличие РА уже на ранней стадии болезни.

С чем дифференцировать? Изменения, развивающиеся при остеоартрите (артрозе), также могут приводить к изменению контуров межфаланговых суставов (узелки Гебердена и Бушара). При осмотре у таких больных можно видеть увеличение размеров соответствующих суставов, которое внешне может напоминать припухлость суставов при артрите. Однако при пальпации такой увеличенный сустав имеет плотную консистенцию.

Что характерно? Типичными для РА особенностями патологического процесса являются стойкий характер и прогрессирующее течение воспалительных изменений, одновременное вовлечение в процесс многих суставов, симметричное распределение изменений (под симметрией понимают не зеркальное совпадение изменений, а поражение одинаковых групп суставов с обеих сторон!!!).

С чем дифференцировать? У некоторых пациентов с системной красной волчанкой и системной склеродермией артрит суставов кистей может иметь такую же картину, как и при классическом РА. Прогрессирующее поражение суставов запястий при отсутствии существенных изменений пястно-фаланговых и межфаланговых суставов — характерная черта серонегативного РА. Несимметричное распределение изменений позволяет заподозрить наличие заболевания из группы периферических спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов). Это подозрение значительно усиливается при воспалении дистальных межфаланговых суставов и особенно при поражении одновременно трех суставов одного пальца. Следует подчеркнуть, что воспаление дистальных межфаланговых суставов встречается и при классическом РА, однако для ранней стадии оно все-таки не характерно.

Что характерно? Заметную роль в формировании клинических проявлений поражения кисти при артрите играет патология околосуставных мягких тканей. На ранней стадии заболевания характерны в основном явления тендовагинита. Такого рода изменения могут вызывать боль и нарушение функции кисти даже при отсутствии активного воспаления суставов. Тендовагинит сгибателей пальцев кистей сопровождается болезненностью при движениях и ограничением подвижности суставов кисти, но обычно не вызывает видимых изменений (так как сухожилия сгибателей расположены глубоко). При пальпации по ходу сухожилий можно определить локальную болезненность в зоне воспаления.

С чем дифференцировать? Гораздо более яркую симптоматику тендовагинит имеет при псориатическом артрите. В ряде случаев он сопровождается диффузным отеком и покраснением пальца (дактилит, «палец-сосиска»).

Что характерно? Хроническое воспаление суставов кистей обычно сопровождается довольно быстрым развитием атрофии мышц в этой области и формированием заметных углублений в соответствующих межкостных промежутках. Даже при выраженных воспалительных изменениях суставов и околосуставных тканей при РА окраска кожных покровов обычно остается нормальной.

Диагностика. Одним из самых ранних и характерных рентгенологических проявлений полиартрита является околосуставной остеопороз. Уже на ранней стадии РА выявляются кистовидные просветления костной ткани — характерный для полиартрита рентгенологический симптом, однако существенной диагностической ценности он не имеет. В суставах кистей кистовидные просветления в большинстве случаев определяются как множественные мелкие округлой формы рентген-негативные образования. В период обострения заболевания они не имеют четких границ и на фоне околосуставного остеопороза еще более увеличивают рентгенопрозрачность костей. В период ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появляться тонкий костный ободок, отграничивающий их от окружающей костной ткани. К числу важнейших рентгенологических симптомов следует отнести сужение суставных щелей. Оно отражает степень разрушения суставного хряща и учитывается при оценке прогрессирования патологического процесса. Вместе с тем этот признак не используется в качестве самостоятельного диагностического критерия, поскольку похожие изменения могут иметь место и при артрозе. Наиболее типичный признак РА — эрозии костей — сравнительно редко возникают в дебюте болезни. Появление их на ранней стадии является неблагоприятным прогностическим признаком. Суставами-мишенями при РА являются все синовиальные суставы, но в первую очередь мелкие суставы кистей. Чаще всего первоначальные рентгенологические изменения обнаруживаются во II—III пястно- фаланговых, III проксимальных межфаланговых суставах кистей и суставах запястья. При РА поражаются лучезапястные суставы и большинство суставов запястья, что помогает в дифференциальной диагностике с другими артропатиями.

К ранним МРТ-признакам ревматоидного артрита относятся отек костного мозга (остеит), синовит, деструктивные изменения костной ткани (кисты и эрозии), тендинит и теносиновит, изменения в суставном хряще при достаточной его толщине и окружающих мышцах.