Сегодня хочу поговорить о применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в практике врача-ревматолога. Безусловно, именно НПВП являются одними из наиболее популярных и назначаемых препаратов, и не только ревматологами. Чтобы убедиться в этом, стоит хотя бы раз взглянуть на полку с этими препаратами в аптеке: тут уж на любой вкус и цвет, на любой кошелек…

Постараюсь в общих чертах рассказать об особенностях применения этой группы препаратов в ревматологической практике.

НПВП – это разнородная по химической структуре группа лекарственных препаратов, которых объединяет общий механизм фармакологического действия — блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Именно блокада циклооксигеназы ослабляет симптомы воспаления и боли. НПВП разделяются на 2 группы по селективности (выборности действия) в отношении ЦОГ-2 – неселективные и селективные.

Различные НПВП в адекватных дозах НЕ различаются по своей эффективности. Основным фактором, ограничивающим использование того или иного НПВП, являются различные побочные эффекты, которые в бОльшей или меньшей степени характерны для ВСЕХ (!) НПВП.

Назначение НПВП показано больным с умеренными и выраженными болями, связанными с поражением суставов, позвоночника и околосуставных мягких тканей. НПВП являются  более эффективным средством для купирования боли, связанной с поражением суставов и позвоночника, чем парацетамол и не уступают по эффективности трамадолу (при неонкологических заболеваниях). Длительность использования НПВП определяется необходимостью контроля симптомов заболевания.

Прием НПВП НЕ влияет на прогрессирование ревматоидного артрита, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне проводимой основной терапии.

Длительный непрерывный прием НПВП позволяет замедлить прогрессирование  рентгенологических изменений позвоночника при анкилозирующем спондилите.

НПВП относятся к числу наиболее эффективных средств, которые используются  для купирования острого подагрического артрита, при этом их назначают в максимальных (!) терапевтических дозах.

В некоторых случаях может быть оправдан длительный непрерывный приём для лучшего контроля за заболеванием, нежели режим «по требованию» (при лечении остеоартрита, например).

Предпочтительным способом использования НПВП является пероральный прием (таблетки и капсулы). Применение инъекционных форм НПВП показано для кратковременного (1-2 дня) купирования острой боли или при невозможности перорального приема. Преимущество таких форм сохраняется лишь на протяжении первых суток лечения. Ректальные свечи с НПВП следует рекомендовать при невозможности их перорального приема. Эффективность НПВП при пероральном приеме, внутримышечном введении и использовании ректальных свечей не различается.

Использование НПВП в виде ректальных свечей НЕ снижает риск развития осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вопреки распространенному мнению).

Локальные формы НПВП (мази и гели) показаны при моно- и олигоартикулярном поражении, при местной патологии околосуставных мягких тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы), а также как дополнение при системном использовании этих лекарств. Локальные формы НПВП могут быть использованы у пациентов с высоким риском осложнений.

Теперь по поводу осложнений.

ВСЕ НПВП могут вызывать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, могут повышать риск кровотечений после хирургических вмешательств.

ВСЕ НПВП могут вызывать изменения со стороны крови, аллергию, бронхоспазм.

Но!!!!! Риск развития осложнений существенно различаешься при использовании разных НПВП.

Какие осложнения?

  • ЖКТ: язвы, кровотечения, перфорации, диспепсии, тошнота, боли и тд.;
  • Сердечно-сосудистая система: повышение давления, снижение эффективности проводимой антигипертензивной терапии.
  • Тромботические нарушения: повышают риск инфаркта, инсульта, внезапной коронарной смерти.
  • Почки: задержка жидкости, отеки, почечная недостаточность
  • Повышеная кровоточивость после операций.

…..ЦЕЛЕКОКСИБ имеет наименьший риск развития ЖКТ-кровотечений, язв, диспепсии

…..ЭТОРИКОКСИБ снижает риск развития диспепсии, НО не снижает риск возникновения кровотечений

…..АЦЕКЛОФЕНАК, МЕЛОКСИКАМ, НИМЕСУЛИД реже вызывают диспепсию и бессимптомные язвы, НО риск развития кровотечений сопоставим с диклофенаком.

…..НАПРОКСЕН и ЦЕЛЕКОКСИБ оказывают наименьшее влиянием на уровень артериального давления, не повышают риск летальности от сердечно-сосудистых катастроф.

При наличии риска осложнений показан приём препаратов ингибиторов протонной помпы (ИПП) типа омепразола, НО только лишь при наличии чётких показаний к их приему, так как сами ИПП имеют свои неприятные побочные эффекты: риск кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирование остеопороза и тд. То есть всем подряд пациентам, принимающим НПВП, назначение ИПП не показано.

…..МЕЛОКСИКАМ, ЦЕЛЕКОКСИБ, ЭТОРИКОКСИБ намного реже вызывают гепатотоксические реакции.