После достижения ремиссии или адекватного контроля за заболеванием возникает необходимость в снижении первоначальной дозы глюкокортикоидов или полной их отмены. Особенно если речь идёт о комбинированной терапии (вспоминаем bridge-терапию).

Скорость снижения определяются такими факторами, как первоначальная дозировка, продолжительность и режим приема. Могут быть рекомендованы следующие подходы к снижению дозировок и/или отмене ГКС:

  • у больных, получающих первоначально высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов в течение нескольких недель, 10% этой дозы может уменьшаться с интервалом в 4 дня.
  • если больной получал эту дозу в течение нескольких месяцев, то 10% уменьшение первоначальной дозы следует проводить с интервалом в несколько недель.
  • у больных, получающих средние дозы глюкокортикоидов, снижать их на 10% можно каждые две недели.
  • у некоторых больных, получающих длительно 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона в сутки, снижение дозы на 0,5-1,0 г может сопровождаться появлением болей в суставах и недомогания. В таких случаях величина и скорость снижения дозы должны быть минимальны.
  • у больных, длительно получающих средние, высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов, при снижении дозировок, когда они достигают 7,5 мг преднизолона или 6 мг метилпреднизолона в сутки, в последующем уменьшать дозу следует на 1 мг в месяц, так как время восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции варьирует у различных пациентов и может достигать одного года.

Можно ли как-то быстрее восстановить функцию надпочечников, в частности, введением адренокортикотропного гормона (АКТГ)? Не получено убедительных доказательств, что АКТГ способен предотвращать или уменьшать проявления синдрома отмены и способствовать восстановлению гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой функции. Тест с АКТГ позволяет судить о восстановлении гипофизарно-надпочечниковой функции. Но в клинической практике он практически не используется.

Неадекватное снижение дозы глюкокортикоидов может сопровождаться как обострением основного заболевания, так и развитием синдрома отмены, которые нередко тяжело отличить друг от друга. Различают четыре типа синдрома отмены у больных, длительно получавших глюкокортикоиды.

  1. При первом типе наблюдаются клинические и лабораторные признаки нарушения гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой функции, которые исчезают при назначении заместительной терапии кортизолом.
  2. При втором типе (наиболее часто наблюдаемом) имеет место появление симптомов, обусловленных неадекватно быстрым снижением дозы глюкокортикоидов: артралгии, недомогание, утомляемость, депрессия, лихорадка и др. В таких случаях необходимо замедлить интенсивность снижения дозы глюкокортикоидов.
  3. Третий тип характеризуется развитием глюкокортикоидной зависимости. Клиническая симптоматика при этом не обусловлена активностью заболевания. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая функция нормальная, но для контроля клинических проявлений необходимо назначение «супрафизиологических» доз глюкокортикоидов (примерно 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона в сутки).
  4. При четвертом типе синдрома отмены у больных отсутствуют какие-либо клинические проявления, но имеются лабораторные доказательства депрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции. Возможно кратковременное назначение заместительной терапии кортизолом.