Ревматология

Записки практикующего врача

Привычное невынашивание беременности: позиция ревматолога

Беременность не зря называется одним из самых счастливых периодов жизни женщины. Столько надежд, волнений, ожиданий… Но, к сожалению, беременность не всегда заканчивается родами. А что делать, если беременность прерывается не раз и не два? Безусловно, это повод пройти комплексное обследование. И иногда ваш лечащим врач дает направление к ранее не известному вам доктору – ревматологу, с целью исключить антифосфолипидный синдром. В этой статье я попытаюсь с позиции ревматолога объяснить, что это такое, насколько опасно и есть ли надежда испытать счастье материнства женщинам с этим грозным диагнозом.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это симптомокомплекс, включающий в себя рецидивирующие, то есть повторяющиеся, тромбозы (артериальные и/или венозные), акушерскую патологию и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к b2-гликопротеин-I (анти-b2-ГП-I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям.

Несколько слов из истории изучения вопроса. Более ста лет назад немецкий учёный-иммунолог Август Вассерман, предложивший методику экспресс-диагностики сифилиса (реакция Вассермана, RW), обратил внимание на то, что данная реакция была положительна у ряда пациентов даже в отсутствии у них клинических признаков сифилитической инфекции. Этот феномен он назвал «ложноположительной реакцией Вассермана», что может наблюдаться у пациентов с АФС. В 1983 году английский ревматолог Hughes описал ряд аутоантител (против своих же собственных клеток организма) и определил антифосфолипидный синдром как болезнь, включающую артериальные и/или венозные тромбозы, акушерскую патологию, тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови) и выявление ряда специфических лабораторных показателей. Далее критерии АФС были пересмотрены, а также определено, что АФС может выступать как первичная патология (первичный АФС), а может сопутствовать ряду прочих заболеваний (наиболее часто системной красной волчанке, это т.н. вторичный АФС).

Диагностические критерии АФС:

  1. Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза (артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов).
  2. Патология беременности:
  • один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель беременности;
  • один и более эпизодов преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недели беременности из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;
  • три и более последовательных (!) случаев спонтанных абортов до 10 недель беременности (при исключении анатомических дефектов матки, гормональных и хромосомных нарушений).
  1. Лабораторные тесты:
  • антитела к кардиолипину (IgG или IgM изотипы), выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 недель, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.
  • антитела к b2-гликопротеину-I (IgG и/или IgM изотип), выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 недель, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.
  • волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель.

Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела БЕЗ клинических проявлений или клинические проявления без антител. При подозрении на АФС правомочен диагноз «вероятный АФС», который требует более детального и глубокого обследования. АФС выявляют и у женщин, и у мужчин, однако у женщин чаще.

Грозным подвидом этого заболевания является, так называемый, катастрофический АФС (КАФС), который характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов за короткий период времени. И хотя частота КАФС составляет всего 1% из всех случаев АФС, он обычно представляют собой угрожающее жизни состояние, а в половине случаев со смертельным исходом.

Теперь более подробно про акушерскую патологию при АФС. Акушерская патология одна из крупных аспектов АФС и является диагностическим критерием АФС, о которых речь шла выше. Напомню, что акушерская патология включает в себя тромбозы у матери, рецидивирующие спонтанные аборты до 10 недель гестации, поздние нежелательные исходы беременности (например, внутриутробная гибель плода, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды и др.). Даже при проведении оптимальной терапии, согласно существующим рекомендациям, неблагоприятные исходы у женщин с АФС до сих пор варьируют в пределах 20-30% случаев. Акушерская патология при АФС также требует лабораторного подтверждения и исключения других причин потери беременности. Это и генетические (врожденные) тромбофилии, и воспалительная патология половых органов. Следует помнить, что антифосфолипидные антитела могут выявляться при инфекционных заболеваниях в низких или средних уровнях, и поэтому для исключения связи с инфекцией необходимы повторные исследования антител через 12 недель.

Конечно, ведение беременности у женщин с АФС — это очень сложная и ответственная задача, как для акушера-гинеколога, так и для ревматолога. Такие женщины автоматически попадают в группу высокого риска по невынашиванию беременности и ее неблагоприятных исходов. При возникновении ситуаций высокого риска тромбоза (например, операция, необходимость длительного нахождения в постели и др.) рекомендуются профилактические дозы гепарина для женщин без клинических проявлений, но с наличием положительных антифосфолипидных антител. Необходимость тромбопрофилактики у женщин с антителами при отсутствии тромботических осложнений в анамнезе остаётся спорным вопросом среди экспертов до сих пор. Прекращение курения и снижение индекса массы тела при его высоком уровне является одним из важных условий профилактики тромбоза у этих женщин. Учитывая риск нежелательных побочных явлений на фоне приема антикоагулянтов, большинство экспертов не согласны с продолжением приёма варфарина в послеродовом периоде у аФЛ-позитивных, но без клинических проявлений, женщин. В отношении приёма низких доз аспирина также мнение экспертов противоречиво. Это основано на заключениях двух рандомизированных исследований, где одно отметило успешное завершение беременности в этой группе женщин на фоне низких доз аспирина, второе – отметило неэффективность его в тромбопрофилактике. Однако большинство работ подтверждают, что при антифосфолипидном профиле высокого риска тромбоза показаны профилактические дозы гепарина. Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных бессимптомных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани.

Гепарины с/без низких доз аспирина рекомендуется для ведения беременных женщин с АФС. Эффективность гепаринов  у женщин с АФС является доказанной, и этому уделено большое внимание в литературе. Однако зачастую в настоящее время отмечается его назначение беременным женщинам, у которых причина потери предыдущей беременности неизвестна (“на всякий случай”). Системные обзоры позволили сделать заключение, что применение нефракционного гепарина и аспирина снижало частоту потерь беременности до 54% у женщин с антифосфолипидными антителами и предыдущей акушерской патологией.

Развитие катастрофического АФС во время беременности или в послеродовом периоде обычно включает эффективную антикоагулянтную терапию и назначение глюкокортикоидов и плазмаферез с последующим введением одногруппной свежезамороженной плазмы и введение человеческого иммуноглобулина в зависимости от клинической ситуации.

Вторичная профилактика тромбоза у женщин с определенным АФС в послеродовом периоде пожизненная.

В послеродовом периоде при резистентных формах АФС имеются единичные сообщения об эффективности генно-инженерной биологической терапии (ритуксимаб, анти-ФНО ингибиторы).

2 Comments

  1. Добрый день! Скажите пожалуйста, каков прогноз течения этого заболевания, качества жизни и вероятности развития кафс?

    • admin

      01.02.2018 at 19:38

      Добрый день. Вероятность развития низкая, однако прогноз очень серьезен.

Добавить комментарий

Your email address will not be published.

*